GLAUKOMA

BAB I

GLAUKOMA

I.1. Definisi Glaukoma

            Glaukoma berasal dari kata Yunani glaukos yang berarti hijau kebiruan, yang memberikan kesan warna tersebut pada pupil penderita glaukoma.

Menurut Von Graefe (abad 19) : Glaukoma merupakan kumpulan beberapa penyakit dengan tanda utama tekanan intraokular yang tinggi dengan segala akibatnya yaitu, penggaungan dan atrofi saraf optik serta defek lapang pandangan yang khas. 

            Glaukoma merupakan keadaan akhir dimana neuropati optik dengan gambaran spesifik pada papil saraf optik dan lapang pandangan.  Peningkatan tekanan bola mata merupakan faktor resiko yang terutama dan tidak merupakan penyakit glaukoma itu sendiri.

            Glaukoma adalah suatu keadaan dimana tekanan mata seseorang demikian tinggi atau tidak normal sehingga mengakibatkan kerusakan saraf optik dan mengakibatkan gangguan pada sebagian atau seluruh lapang pandangan atau buta. 

Glaukoma ditandai oleh meningkatnya tekanan intraokular yang disertai oleh pencekungan diskus optikus dan pengecilan lapang pandang. Pada sebagian besar kasus, tidak terdapat penyakit mata lain(gloukama primer).

Glaukoma bukanlah kanker, dan tidak pula ditemukan radang ataupun infeksi.  Glaukoma merupakan penyakit perjalanan progresif yang sering tidak memberikan rasa sakit.  Penglihatan yang hilang pada glaukoma tidak dapat pulih lagi.

I.2. Insidensi Glaukoma 

            Di seluruh dunia, glaukoma dianggap sebagai penyebab kebutaan yang tinggi, 2% penduduk berusia lebih dari 40 tahun menderita glaukoma.  Glaukoma dapat juga didapatkan pada usia 20 tahun, meskipun jarang. Pria lebih sering terserang dari pada wanita.

            Hampir 80.000 penduduk Amerika Serikat buta akibat glaukoma, sehingga penyakit ini menjadi penyebab utama kebutaan yang dapat dicegah di Amerika Serikat. Di Amerika Serikat diperkirakan terdapat 2 juta pengidap glaukoma.  Glaukoma sudut terbuka primer, bentuk tersering, menyebabkan pengecilan lapang pandang bilateral progresif asimptomatik yang timbul asimtomatik yang timbul perlahan dan sering tidak terdeteksi sampai terjadi pengecilan lapang pandang yang ekstensif. Bentuk-bentuk glaukoma lain merupakan penyebab morbiditas visual yang parah pada semua usia.

 

I.3. Anatomi

            Bagian penting pada glaukoma adalah sudut filtrasi.

Anatomi Sudut Filtrasi:

Sudut filtrasi ini terdapat di dalam limbus kornea.  Limbus adalah bagian yang dibatasi oleh garis yang menghubungkan akhir dari membran Descement dan membran Bowman, lalu ke posterior 0,75 mm, kemudian kedalam mengelilingi kanal Schlemm dan trabekula sampai ke coa.

Gambar

Akhir dari membran Descement disebut garis Schwalbe.  Limbus terdiri dari 2 lapisan epitel dan stroma.  Epitelnya 2 kali setebal epitel kornea.  Didalam stromanya terdapat serat-serat saraf dan cabang akhir dari a. Siliaris anterior.  Bagian terpenting dari sudut filtrasi adalah trabekula, yang terdiri dari

1. Trabekula korneoskleral, serabutnya berasal dari lapisan dalam stroma kornea dan menuju ke belakang, mengelilingi kanal schlemm untuk berinsersi pada sklera.
2. Trabekula uveal, serabut berasal dari lapisan dalam stroma kornea, menuju ke scleralspur (insersi dari m. Siliaris) dan sebagian ke m.siliarismeridional.
3. Serabut berasal dari akhir membran Descement (garis scwalbe), menuju ke jaringan pengikat m. Siliaris radialis dan sirkularis.
4. Ligamentum pektinatum rudimenter, berasal dari dataran depan iris menuju ke ke depan iris menuju ke depan trabekula.  Trabekula terdiri dari jaringan kolagen, jaringan homogen, elastis, dan seluruhnya diliputi endotel. Keseluruhannya merupakan spons yang tembus pandang, sehingga bila ada drah di dalam kanal Schlemm, dapat terlihat dari luar.

 I.4. Fisiologi

            Tekanan intraokular ditentukan oleh kecepatan pembentukan humor akueus dan tahanan terhadap aliran keluarnya dari mata. 

I.4.1 Komposisi Humor Akueus

            Humor akueus adalah suatu cairan jernih yang mengisi kamera anterior dan posterior mata. Volumenya adalah sekitar 250 µL dan kecepatan pembentukannya, yang bervariasi diurnal, adalah 1,5- 2 µL/menit. Tekanan osmotik sedikit lebih tinggi dari pada plasma.  Komposisi humor akueus serupa dengan plasma kecuali bahwa cairan ini memiliki konsentrasi askorbat, piruvat, dan laktat yang lebih tinggi dan protein, urea, dan glukosa yang lebih rendah.

I.4.2 Pembentukan dan Aliran Humor Akueus

            Humor akueus diproduksi oleh korpus siliare. Ultra filtrat plasma yang dihasilkan di stroma prosesus siliaris dimodifikasi oleh fungsi sawar dan prosesus sekretorius epitel siliaris. Setelah masuk ke kamera posterior, humor akueus mengalir  melalui pupil ke kamera anterior lalu ke jalinan trabekular di sudut kamera anterior. Selama periode ini, terjadi pertukaran diferensial komponen-komponen dengan darah di iris. 

            Peradangan atau trauma intraokular menyebabkan peningkatan konsentrasi protein. Hal ini disebut humor akueus plasmoid dan sangat mirip dengan serum darah

I.4.3 Aliran Keluar Humor Akueus

            Jalinan/jala trabekula terdiri dari berkas-berkas jaringan kolagen dan elastik yang dibungkus oleh sel-sel trabekular yang membentuk suatu saringan dengan ukuran pori-pori semakin mengecil sewaktu mendekati kanalis schlemm.  Kontraksi otot siliaris melalui insersinya ke dalam jalinan trabekula memperbesar ukuran pori-pori di jalinan tersebut sehingga kecepatan drainase humor akueus juga meningkat. Aliran humor akueus ke dalam kanalis schlemm bergantung pada pembentukan saluran saluran traseluler siklik di lapisan endotel. Saluran eferen dari kanalis schlemm (sekitar 30 saluran pengumpul dan 12 vena akueus) menyalurkan cairan ke dalam sistem vena. Sejumlah kecil humor akueus keluar dari mata antara berkas otot siliaris dan lewat sela-sela sklera (aliran uveoskleral)

            Resistensi utama terhadap aliran keluar humor akueus dari kamera anterior adalah lapisan endotel saluran Schlemm dan bagian-bagian jalinan trabekular di dekatnya-bukan dari sistem vena. Tetapi tekanan di jaringan vena episklera menentukan besar minimum tekanan intraokular yang dicapai oleh terapi medis.

I.4.4 Dinamika Tekanan

            Tekanan intraokuler adalah gambaran penting pada glaukoma sehingga diperlukan pengetahuan mengenai dinamika tekanan.

            Istilah tekanan(presure), tegangan(tension), dan regangan (strain) sering dianggap sinonim di beberapa kamus. Namun harus dipahami adanya perbedaan dan interaksi antara ketiga istilah yang berkaitan tetapi tidak sama ini agar dinamika tekanan galukoma dapat dipahami.

1. Tekanan

            Tekanan hidrostatik adalah gaya persatuan luas yang diberikan oleh fluida (cairan atau gas) di dalam suatu ruangan tertutup. Pada mata, seperti sistem tertutup yang berisi fluida lainnya, gaya tekanan bekerja normal terhadap dinding struktural (dinding korneosklera). Tekanan rerata di mata adalah sekitar 14 mmHg. Untuk perhitungan, sentimeter air merupakan satuan tekanan yang lebih mudah digunakan dari pada milimeter air raksa. Untuk mengubah milimeter air raksa menjadi sentimeter air, kalikan 1,36. Dalam satuan yang lebih lazim, tekanan mata rerata adalah sekitar 19 cm (7,5 inci) air, atau 0,25 psi (pon per inci persegi). Kerusakan akibat glaukoma biasanya mulai terjadi apabila tekanan sekitar dua kali lipat dari nilai tersebut, dan mata pecah apabila tekanan 240 kali dari pada normal.

Tekanan hidrostatik per se tidak menyebabkan kerusakan pada neuron-neuron halus yang berjalan sejajar di dinding sklera. Seorang penyelam yang berbaring di dasar samudera dapat diperbandingkan dengan sebuah neuron yang terdapat di jaring uveosklera. Penyelam tersebut tidak akan merasakan gangguan pada kedalaman 43 meter (141 kaki) walaupun tekanan adalah sekitar 3000 mmhg, atau kira-kira sama dengan tekanan di dalam mata yang menimbulkan ruptur. Tubuh penyelam-walaupun mendapat sekitar 10 ton tekanan hidrostatik-tidak akan terdorong ke dasar samudera, dan neuron tidak akan terdorong ke sklera oleh tekanan hidrostatik.

2. Tegangan (tensile stress)

            Sebuah dongkrak yang menopang sebuah mobil mendapat stres kompresif.  Tali/tambang penyeret yang menarik mobil mendapat tensile stress, atau tegangan. Stres ditentukan oleh besar gaya per satuan luas. Tensile stress, atau vektor gaya tegangan, bekerja sejajar dinding sklera (berusaha untuk mendorong sklera keluar). Dengan cara yang sama, tekanan abdomen yang tegak lurus terhadap ikat pinggang hampir analog dengan tekanan intraokular, sedangkan tegangan di sepanjang ikat pinggang yang bekerja untuk memutuskan ikat pinggang analog dengan tegangan sklera.

            Trampoline (kain penyangga akrobat) dan kulit gendang adalah contoh tegangan murni tanpa tekanan.  Tekanan di kedua sisi membran yang menegang tersebut sama. Besarnya tegangan di sklera, kornea, dan lamina kribrosa tidak sama. Persamaan tegangan untuk bola berdinding tipis dapat digunakan untuk memperoleh perkiraan tegangan di berbagai bagian dinding korneosklera. Tegangan di sklera berbanding langsung dengan tekanan intraokuler dikalikan dengan jari-jari kelengkungan sklera dan berbanding terbalik dengan dua kali ketebalan sklera.

Tegangan = Tekanan x jari-jari

2 x ketebalan

            Sebuah mata yang perlahan-lahan mengalami peningkatan tekanan biasanya robek di bawah rektus lateralis karena skera menipis, seperti yang diperkirakan oleh persamaan tegangan. Peningkatan tekanan mendadak akibat trauma(mis., pukulan balok kayu) sering menyebabkan ruptur mata di limbus karena efek landasan dari korpus vitreum yang lebih kental.

3. Regangan

            Regangan adalah perpindahan persatuan panjang. Perpindahan diukur dengan pengukur regangan. Regangan dapat menyebabkan kerusakan dan di tubuh dapat menyebabkan nyeri dan kerusakan. Dengan menggunakan analogi ikat pinggang, regangan adalah regangan/perpindahan ikat pinggang per satuan panjang akibat tegangan yang disebabkan oleh tekanan pada abdomen.

            Untuk menghitung regangan suatu bahan pada tekanan atau tegangan tertentu digunakan satu dari tiga modulus elastisitas. Masing-masing modulus sesuai untuk tipe struktur tertentu. Thomas Young (1773-1829), seorang dokter Inggris, mengklarifikasikan hubungan komplek ini seperti dijelaskan di paragraf berikut:

            a.  Modulus E Young

Modulus E Young digunakan untuk menentukan sifat elastik struktur tertentu misalnya kabel, bejana bertekanan, kapal selam, sel biologik, organisme multisel, dan mata. E didefinisikan sebagai tegangan yang diperlukan untuk meregangkan suatu bahan dengan satuan potongan melintang menjadi dua kali panjangnya. Hal ini direpresentasikan oleh persamaan berikut :

E =	Perubahan tegangan sklera
	Perubahan panjang sklera persatuan panjang

     

            Dengan demikian, peregangan sklera per satuan panjang (regangan) diturunkan dengan membagi perubahan tegangan sklera oleh modulus E Young sklera.

            b. Shear modulus G

            Shear modulus G digunakan untuk menentukan sifat elastik struktur-struktur, misalnya baut dan mur. G tidak terlalu penting bagi kita dalam pembahasan elastisitas mata. Ini kadang-kadang disbut modulus rigiditas, dan istilah salah “rigiditas sklera” mungkin berasal dari penggunaan shear modulus ini secara tidak tepat pada perhitungan-perhitungan mata.

            c. Bulk modulus K

            bulk modulus K juga tidak terlalu penting bagi kita dalam pembahasan engenai elastisitas mata. Tetapi bulk modulus adalah tekanan hidrostatik (stres kompresif) yang diperlukan untuk memeras (meregangkan) suatu bahan padat menjadi separuh volumenya.

            Persamaan empiris “rigiditas sklera” yang terdapat dibeberapa literatur glaukaoma mirip dengan persamaan bulk modulus. Namun, menggunakan bulk modulus untuk mata hanya akan sahih apabila mata berupa sklera padat yang terkena tekanan hidrostatik eksternal. Namun, mata adalah suatu bola yang hampir sferis yang terdiri dari sklera elastik dan berisi cairan dibawah tekanan sehingga dapat dijelaskan hanya dengan modulus Young, sebagaimana pembuluh-pembuluh tekanan berdinding tipis lainnya.

            Analog ikat pinggang sekarang mungkin dapat digunakan untuk menggambarkan bagaimana neuron-neuron mengalami kerusakan pada glaukoma. Bayangkan seorang yang bertubuh gemuk menggunakan ikat pinggang (sklera) dari kain yang halus (neuron). Setelah berpuasa selama beberapa hari, orang gemuk tersebut makan sangat banyak sehingga terjadi robekan sebagian pada tepi kain yang halus tersebut. Perkembangan proses kerusakan adalah sebagai berikut :

1.      Abdomen yang mengembang (tekanan intra okular) menimbulkan tekanan ringan dengan sudut tegak lurus terhadap ikat pinggang, yang menghasilkan tegangan yang sejajar dengan ikat pinggang (sklera) sehingga ikat pinggang cenderung terlepas.

2.      Tegangan menyebabkan regangan (strain) ikat pinggang, sesuai hukum modulus Young.

3.      Regangan (strain) menyebabkan kerusakan tepi kain yang halus (neuron).

I.5. Patogenesis Glaukoma

            Terdapat dua teori yang menjelaskan tentang mekanisme patogenesis glaukoma, yaitu :

1.    Teori iskemik tidak langsung (Indirect Ischaemic)

Teori ini menjelaskan bahwa peningkatan tekanan intraokular menyebabkan matinya saraf karena gangguan pada mikrosirkulasi papil nervus optikus. Oleh karena itu, merujuk dari teori ini bahwa terdapat perbedaan antara tekanan intraokular dan tekanan intrakapiler (tekanan perfusi) dimana terjadi kerusakan atau tidak.

2.      Teori mekanik langsung (Direct mechanical)

Pendapat ini mengemukakan bahwa peningkatan tekanan intraokular dapat menyebabkan kerusakan secara langsung pada serabut saraf retina.  

I.6. Penyebab Glaukoma

            Mengetahui struktur dan susunan mata pada glaukoma akan dapat menerangkan bagaimana proses glaukoma itu terjadi.

            Di dalam bola sebelah depan terdapat apa yang disebut sebagai bilik mata depan. Bilik mata depan yang merupakan ruangan di dalam mata yang dibatasi kornea, iris, pupil, dan lensa yang diisi oleh cairan mata (humor akuos). Cairan ini mengatur makanan untuk kornea, lensa, demikian pula oksigennya. Cairan ini mempunyai kapasitas isi tertentu untuk mempertahankan bola mata agar menjadi bulat. Cairan mata dihasilkan oleh jonjot badan siliar yang terletak di belakang iris. Melalui celah iris dan lensa, airan mata keluar melalui pupil dan terus ke bilik mata depan. Setelah cairan mata masuk ke sudut bilik mata dan melalui anyaman trabekulum cairan mata masuk ke dalam kanal Schlemm.

            Untuk mendapatkan gambaran bagaimana pengaruh meningkatnya tekanan bola mata dapat dimisalkan mata sebagai balon. Bila udara terlalu banyak ditiupkan ke dalam balon, maka tekanan balon akan meningkat yang akhirnya dapat memecahkan balon tersebut. Bola mata yang dimasuki air terlalu banyak tidak dapat meledak tetapi akan melembung di daerah yang paling lemah pada papil (mangkok) optik atau pada sklera tempat saraf optik keluar. Saraf optik yang membawa informasi penglihatan ke otak terdiri atas jutaan sel saraf yang panjang. Serabut atau sel saraf ini sangat tipis dengan diameter kira-kira 1/20.000 inci. Bila tekanan bola mata naik serabut saraf ini akan tertekan dan rusak serta mati. Kematian sel tersebut akan mengakibatkan hilangnya penglihatan yang permanen. Pengobatan dan diagnosis dini dapat menghindarkan kerusakan lanjut saraf optik.

            Pada glaukoma dengan tidak diketahui alasannya cairan keluar sedikit demi sedikit sehingga cairan dalam mata tertimbun dan meningkat tekanannya yang akan mengakibatkan kerusakan pada saraf optik dan jaringan lain sehingga penglihatan menurun. Seluruh jenis glaukoma mempunyai tekanan bola mata yang merusak saraf optik.Dibedakan secara anatomi dibagi 2 bentuk, yaitu :

1) Glaukoma sudut terbuka

2) Glaukoma sudut sempit (tertutup).

Pada Glaukoma sudut terbuka maupun tertutup maka cairan mata yang harus dihasilkan badan siliar selama 24 jam sehari pengeluarannya terganggu. Cairan mata yang berlebihan dalam bola mata akan meningkatkan tekanan bola mata. Tekanan bola mata yang tinggi tersebut akan menekan saraf optik beserta seluruh serabut saraf dan sel penglihatan yang disebut sebagai glaukoma.

            Penutupan jalan keluar cairan mata dapat terjadi akibat saluran keluar tidak lancar. Dengan gonioskopi bagian yang tertutup dapat terlihat (glaukoma sudut sempit) atau tidak terlihat (glaukoma sudut terbuka).

I.7. Klasifikasi Glaukoma

I.7.1. Klasifikasi glaukoma berdasarkan etiologi

1. Glaukoma primer

1.      Glaukoma sudut terbuka

a.       Glaukoma sudut terbuka primer (glaukoma sudut terbuka kronik, glaukoma sederhana kronik)

b.      Glaukoma tekanan normal (glaukoma tekanan rendah)

2.      Glaukoma sudut tertutup

a.       Akut

b.      Subakut

c.       Kronik

d.      Iris plateau

2. Glaukoma kongenital

1.      Glaukoma kongenital primer

2.      Glaukoma yang berkaitan dengan kelainan perkembanganmata lain

a.       Sindrom pembelahan kamera anterior : Sindrom Axenfeld, Sindrom Rieger, Sindrom Peter.

b.      Aniridia

3.      Glaukoma yang berkaitan engan kelainan perkembangan ekstraokular

a.       Sindrom Sturge-Weber

b.      Sindrom Marfan

c.       Neurofibromatosis

d.      Sindrom Lowe

e.       Rubela kongenital

3. Glaukoma sekunder

1.      Glaukoma pigmentasi

2.      Sindrom eksfoliasi

3.      Akibat kelainan lensa (fakogenik)

a.       Dislokasi

b.      Intumesensi

c.       Fakolitik

4.      Akibat kelainan traktus uvea

a.       Uveitis

b.      Sinekia posterior (seklusio pupilae)

c.       Tumor

5.      Sindrom iridokorneo endotel (ICE)

6.      Trauma

a.       Hifema

b.      Kontusio/resesi sudut

c.       Sinekia anterior perifer

7.      Pascaoperasi

a.       Glaukoma sumbatan siliaris (glaukoma maligna)

b.      Sinekia anterior perifer

c.       Pertumbuhan epitel ke bawah

d.      Pascabedah tandur kornea

e.       Pascabedah pelepasan retina

8.      Glaukoma neovaskular

a.       Diabetes mellitus

b.      Sumbatan vena retina sentralis

c.       Tumor intraokular

9.      Peningkatan tekanan vena episklera

a.       Fistula karotis-kavernosa

b.      Sindrom Sturge-Weber

10.  Akibat steroid

4. Glaukoma absolut : Hasil akhir semua glaukoma yang tidak terkontrol adalah mata yang keras, tidak dapat melihat, dan sering nyeri.

I.7.2. Klasifikasi glaukoma berdasrkan mekanisme peningkatan tekanan intraokular

A.    Glaukoma sudut terbuka

1.      Membran pratrabekular : semua kelainan ini dapat berkembang menjadi glaukoma sudut tertutup akibat kontraksi membran pratrabekular:

a.       Glaukoma neovaskular

b.      Pertumbuhan epitel ke bawah

c.       Sindrom ICE

2.      Kelainan trabekular

a.       Glaukoma sudut terbuka primer

b.      Glaukoma kongenital

c.       Glaukoma pigmentasi

d.      Sindrom eksfoliasi

e.       Glaukoma akibat steroid

f.       Hifema

g.      Kontusio atau resesi sudut

h.      Iridosiklitis (uveitis)

i.        Glaukoma fakolitik

3.      Kelainan pascatrabekular

a.       Peningkatan tekanan vena episklera

B.     Glaukoma sudut tertutup

1.      Sumbatan pupil (iris bombe)

a.       Glaukoma sudut tertutup primer

b.      Seklusio pupilae (sinekia posterior)

c.       Intumesensi lensa

d.      Dislokasi lensa anterior

e.       Hifema

2.      Pergeseran lensa ke anterior

a.       Glaukoma sumbatan siliaris

b.      Sumbatan vena retina sentralis

c.       Skleritis posterior

d.      Pascabedah pelepasan retina

3.      Pendesakan sudut

a.       Iris plateau

b.      Intumesensi lensa

c.       Midriasis untuk pemeriksaan fundus

4.      Sinekia anterior perifer

a.       Penyempitan sudut kronik

b.      Akibat kamera anterior yang datar

c.       Akibat iris bombe

d.      Kontraksi membran pratrabekulars

BAB II

GLAUKOMA AKUT

II.1. Definisi Glaukoma Akut

Glaukoma sudut tertutup (akut) adalah suatu kondisi dimana iris melekat pada trabecular meshwork pada sudut anterior dari mata. Ketika iris terdorong atau tertarik ke anterior menutupi trabekular meshwork, aliran keluar akueus dari mata terhalangi yang menyebabkan peningkatan tekanan intraokular. Jika penutupan sudut terjadi secara tiba-tiba, maka gejala yang ditimbulkan sangat berat. Pengobatan segera sangat dibutuhkan untuk mencegah kerusakan nervus opticus dan penurunan penglihatan. Jika penutupan terjadi secara bertahap, maka glaukoma akut sudut tertutup akan dipusingkan dengan glaukoma sudut terbuka yang kronik.

II.2. Patogenesis Glaukoma Akut

Penutupan sudut terjadi melalui 2 mekanisme. Iris bisa terdorong ke depan dan berlekatan dengan trabekular meshwork, seperti pada penutupun pupil atau plateau iris, atau terdorong ke anterior, seperti yang terjadi pada keadaan inflamasi. Pada kasus yang lain, posisi dari iris menyebabkan sudut filtrasi yang normalnya terbuka menjadi tertutup. Humor akueus yang seharusnya terfiltrasi keluar dari bilik mata depan menjadi tertutup di dalam mata. Nyeri, penglihatan yang buram dan mual biasa terjadi pada peningkatan tekanan secara tiba-tiba. Glaukoma menyebabkan kerusakan pada nervus optikus yang dapat juga menyebabkan peningkatan tekanan bola mata, baik dalam serangan yang secara tiba-tiba atau kejadian yang terjadi secara bertahap dalam waktu yang cukup lama.

II.3. Insidensi Glaukoma Akut

Amerika serikat

10 % kasus glukoma pada US adalah gloukoma sudut tertutup (akut). Resiko hiperopes mengalami peningkatan pada glaukoma sudut tertutup yang akut karena bilik mata depan terjadi pendangkalan secara relatif.

Internasional

glaukoma sudut tertutup yang akut biasa terjadi pada orang Asia daripada glaukoma sudut terbuka yang kronik.

Kematian dan kecacatan

Ketepatan diagnosis dan pengobatan mencegah terjadinya kerusakan visual.

Kejadian

Ras pada Asia dan Eskimo memiliki anatomi sudut filtrasi yang sempit sehingga memiliki insiden terjadi glaukoma sudut tertutup yang akut lebih sering dibandingkan pada ras kulit putih.

Sex

Pada ras kulit putih, insiden glaukoma sudut tertutup yang akut 3 (tiga) kali lebih banyak pada wanita dibandingkan pria.

Pada ras kulit hitam, insiden glaukoma sudut tertutup yang akut baik pada wanita dan pria sama saja.

Umur

Pada pasien dengan usia tua, insiden dari glaukoma sudut tertutup yang akut meningkat dengan pembesaran lensa dan bertambah dalam bilik mata depan dan penurunan volume pada bilik mata depan.

II.4. Penyebab Glaukoma Akut

Penutupan pupil adalah penyebab tersering pada glaucoma sudut tertutup yang akut. Normalnya, aqueous humor dihasilkan dari kapiler sel epitel pada bilik mata belakang dan mengalir melalui pupil ke  bagian anterior, dimana cairan tersebut bisa terfiltrasi keluar melalui trabekular meshwork dan schlemm canal. Jika terjadi kontak pada iris dan lensa, akumulasi akueus humor terjadi pada belakang pupil. Peningkatan tekanan pada bilik mata belakang membuat perifer dari iris terdorong ke depan dan menutup sudut dari bilik mata depan. Bilik mata depan pada iris mungkin menempel pada pemukaan posterior dari kornea atau trabekular meshwork. Penutupan ini menyebabkan akumulasi dari aqueoeus dari bilik mata depan dan menyebabkan peningkatan tekanan intraokular secara akut.

Plateau iris adalah suatu kondisi dimana terjadi proses insersi anterior dari iris kepada badan siliar yang menyebabkan sudut bilik mata depan menjadi menyempit dari pupil yang dilatasi. Iris bisa masuk pada sudut abterior dari badan siliar yang dekat dengan trabecular meshwork. Hal ini disebabkan karena pasien memiliki riwayat secara genetic yaitu dekatnya sudut daripada kedalaman bilik mata depan secara normal. Iris akan tampak tidak seperti biasanya yaitu gambaran flat (tidak cekung)  yang mungkin ada pada akut glaukoma. Kasus penutupan pupil sering terjadi pada iris yang datar, dimana kasus yang lainnya berupa iridectomy pada tekanan intraokuler (IOP) yang rendah. Jika pupil dilatasi pada sudut tertutup terus berlanjut maka pengobatan obat-obatan yang miotik terus dilanjutkan sebagai terapi pencegahan. Diagnosis dari iris yang datar dapat dikonfirmasi dengan ultrasound biomicroscopy.

Hyperopia: pasien dengan hyperopia sering memiliki sudut bilik mata depan yang sempit. Pasien ini merupakan predisposisi untuk perkembangan glaukoma sudut tertutup yang akut. Mata yang dilatasi bisa sebagai presipitasi untuk serangan glaucoma sudut tertutup yang akut karena perifer iris yang relaksasi pada setengah posisi dilatasi. Ketika iris relaksasi, hal itu dapat membuat anterior dari iris dan posisi iris dan lensa yang maksimal yang dapat menyebabkan penutupan pupil.

Beberapa pengobatan dapat sebagai predisposisi untuk terjadi glaucoma sudut tertutup. Pengobatan sulfa-derivate, termasuk aetazolamide, sulfamethoxazole, dan hydrocholorotiazide, dilaporkan menyebabkan serangan akut. Topiramate, pengobatan epilepsy terbaru, dilaporkan menjadi predisposisi yang menyebabkan galukoma sudut tertutup. Hal yang sama pada sulfa derivate, topiramate menutup reseptor glutamate dan obat ini dapat digunakan untuk terapi epilepsy. Hal ini dianggap sebagai penutupan yang menyebabkan pembengkakan dari badan siliar dengan dislokasi dari lensa dan iris. Penghentian terapi adalah hal yang efektif pada kondisi ini dan membutuhkan perhatian yang cukup besar dari dokter.

Kasus yang lain : beberapa mekanisme dapat menyebabkan lensa dan iris terdorong ke depan. Space occupying lesion (tumor, pembengkakan yang diikuti dengan inflamasi badan siliar) bisa menyebabkan iris menutupi trabecular meshwork. Pada kondisi yang lain yang didahului dengan mekanisme termasuk oklusi sentral vena retina, penempatan dari pengaitan sclera, riwayat panretinal coagulation dan nanophtalmus.

II.5. Anamnesis Pada Glaukoma Akut

Pada glaukoma akut, terjadi penyempitan bilik secara tiba-tiba dan peningkatan tekanan intraokular secara perlahan-lahan. Penderita glaukoma akut akan mengalami beberapa gejala khas, antara lain :

-          nyeri pada bola mata, mual dan muntah, nyeri kepala, dan iba-tiba pandangan menjadi buram.

-          penderita paling sering mengeluh adanya bayangan lingkaran-lingkaran di sekitar cahaya. Bayangan berupa lingkaran-lingkaran dan buram akibat adanya pembengkakan pada kornea (edema kornea).

-          Glaukoma akut bisa di cetuskan oleh adanya dilatasi pupil, hal ini dapat dibuktikan dengan pemeriksaan opthalmic.

-          Penderita bisanya merasa Sangat tidak nyaman dan rasa tertekan.

Beberapa pasien dapat saja mengalami glaukoma akut fase intermiten dan  disertai dengan peningkatan tekanan intraokular yang relatif tanpa pernah mengalami serangan Frank yang biasanya khas pada glaukoma akut.

Bahkan, ada penderita yang sama sekali tidak mengalami gejala-gejala khas glaukoma akut, pasien seperti ini kadang hanya mengeluhkan adanya rasa nyeri disertai pandangan yang kadang buram atau melihat adanya lingkaran-lingkaran di sekitar sumber cahaya. Gejala-gejala seperti ini dapat ditemukan secra spontan sebagai glaukoma sudut terbuka.

II.6. Pemeriksaan Fisik Pada Glaukoma Akut

Pemeriksaan khusus untuk gloukoma.

Pemeriksaan ketajaman penglihatan   : Pada gloukoma sudut terbuka, kerusakan saraf mata dimulai dari tepi lapang pandang dan lambat laun meluas ke tengah. Dengan demikian penglihatan sentral (fungsi makula) bertahan lama, walaupun penglihatan perifer sudah tidak ada, sehingga penderita tersebut seolah-olah melihat melalui teropong (tunnel vision).

Tonometri

Tingginya tekanan intraokuler tergantung dari banyaknya produksi akueus humor oleh badan siliar dan pengaliran keluarnya melallui sudut bilik mata depan, yang juga tergantung dari keadaan sudut bilik mata depannya sendiri, trabekula, kanal schlemn dan keadaan tekanan di dalam vena episklera. Tonometri diperlukan untuk mengukur besarnya tekanan intraokuler.

Ada 3 macam tonometri         :

1.    Cara digital : paling mudah, tetapi tidak cermat, sebab pengukurannya berdasarkan perasaan kedua jari telunjuk kita. Dengan menyuruh penderita melihat kebawah tanpa menutup matanya, kemudian kita letakkan kedua jari telunjuk diatasnya, dengan satu jari menekan sedangkan jari yang lain menahan secara bergantian. Tinggi rendahnya tekanan dicatat sbb       :

            Tio       : tensi intra okuler = N (normal)

            Tio       : N + 1 (agak tinggi), Tio=N-1 (agak rendah)

            Tio       : N + 2 (tinggi), dsb

Bila penderita menutup matanya pada waktu melihat ke bawah, maka tarsus palpebra yang keras pindah ke depan mata, sehingga palpasi, yang teraba tarsusnya dan memberi kesan keras.

2.    Cara mekanis dengan tonometer Schiotz.

Tidak begitu mahal, dapat dibawa kemana-mana, mudah mengerjakannya. Hanya bila skleranya terlalu lembek seperti pada penderita miopia maka hasil pembacaannya menjadi terlalu rendah. Penderita berbaring tanpa bantal, matanya di tetesi pantokain 1-2% satu kali. Suruh penderita melihat lurus ke atas dan letakkan tonometer di puncak kornea. Jarum tonometer akan bergerak diatas skala dan menunjuk pada satu angka diatas skala tersebut. Tonometer ini mencatat tahanan terhadap timbangan tertentu yang menimbulkan tekanan pada kornea. Anak timbangan yang dipakai rupa-rupa 5,5 g, 7,5 g, 10 g, 15 g.

Umpamanya : angka geseran di skala 5, timbangan yang dipakai 5,5 g, maka Tio= 5/5,5, yang menunjukkan 17,3 mmHg.

3.    Tonometri dengan tonometer aplanasi dari Goldman

Alat ini selain cukup mahal, juga memerlukan slitlamp yang juga cukup mahal dan tidak praktis. Dengan alat ini kekakuan sklera dapat iabaikan, sehingga hasil pengukuran menjadi lebih cermat. Tekanan intraokuler yang normal berkisar 15-20 mmHg. Ini sangat individuil, sebab mungkin ada mata dengan tensi dalam batas-batas normal, tetapi menunjukkan tanda gloukoma. Karena itu lebih baik disebut tekanan normatif, yaitu tekanan intraokuler, dimana tak menimbulkan akibat buruk. Umumnya tekanan 24,4 mmHg, masih dianggap sebagai batas tertinggi. Tekanan 22 mmHg dianggap ’High normal’ dan harus tetap waspada.

Tekanan bola mata ini, untuk satu mata tak selalu tetap, tetapi :

- pada bernafas ada fluktuasi 1-2 mmHg

- pada jam 5-7 pagi paling tinggi, siang hari menurun, malam hari menaik lagi.

Hal ini dinamakan variasi diurnal, depan fluktuasi 3 mmHg. Bila pada pemakaian tonometer Schiotz terdapat tekanan intraokuler yang selalu tinggi, tanpa tanda-tanda klinik dari gloukoma, maka ada 2 kemungkinan :
- kekakuan okuler yang tinggi (ocular rigidity)

- tensi normatif yang tinggi

Untuk membedakannya, pakailah 2 anak timbangan 5,5 g dan 10 g. Bila dengan anak timbangan 10 g tensinya lebih tinggi dari pada dengan anak timbangan 5,5 g, hal ini menunjukkan kekuatan okulernya yang tinggi. Sedang jika tekanannya pada kedua anak timbangan ini sama, maka menunjukkan bahwa tensi normatifnya yang tinggi.

Gonioskopi : merupakan suatu cara untuk menilai lebar sempitnya sudut bilik maa depan. Dengan gonloskopi dapat dibedakan gloukoma sudut tertutup atau sudut terbuka, juga dapat dilihat apakah terdapat perlekatan iris bagian perifer kedepan (peripheral anterior sinechiae). Dengan alat ini dapat pula diramalkan apakah suatu sudut akan mudah tertutup lagi. Cara yang sederhana untuk menentukan lebar sempitnya sudut bilik mata depan, dengan menyinari bilik mata depan dari samping. Iris yang datar akan disinari secara merata, ini berarti sudut bilik mata depannya terbuka. Tetapi bila yang disinari hanya pada sisi lampu senter, sedang pada sisi yang lain terbentuk bayangan maka kemungkinan sudut bilik mata depannya sempit atau tertutup.

Oftalmoskopi: yang harus diperhatikan adalah pupil, yang mengalami perubahan penggaungan (cupping) dan degenerasi saraf optik (atrofi). Yang mungkin disebabkan oleh faktor:

-          peninggian tekanan intraokuler, mengakibatkan gangguan perdarahan pada papil, sehingga terjadi degenerasi berkas-berkas serabut saraf pada papil saraf optik.

-          Tekanan intraokuler, menekan pada bagian tengah optik, yang mempunyai daya tahan terlemah dari bola mata. Bagian tepi pupil relatif lebih kuat dari bagian tengah, sehingga terjadi penggaungan pada papil ini.

Kita harus waspada terhadap adanya ekskavasio glaukoma bila :

-          terdapat penggaungan lebih dari 0,3 diameter pupil, terutama bila diameter vertikal lebih besar daripada diameter horizontal.

-          Penggaungan papil yang tidak simetris antara mata kanan dan kiri

Pada stadium permulaan tentu sukar untuk menentukan apakah ekskavasi yang terlihat itu adalah gloukoma atau bukan. Sebaiknya bandingkan keadaan mata kanan dan mata kiri, gambarkan ekskavasinya, sehingga dapat dibandingkan dengan keadaan pada pemeriksaan berikutnya.

Tanda penggaungan (cupping) :

Pinggir pupil bagian temporal menipis. Ekskavasi melebar dan mendalam tergaung, sehingga dari depan tampak eksakavasi melebar, diameter vertikal lebih besar dari diameter horizontal. Bagian pembuluh darah di tengah papil tak jelas, pembuluh darah seolah-olah menggantung dipinggir dan terdorong ke arah nasal, jika tekanan cukup tinggi akan terlihat pulsasi arteri.

Pemeriksaan lapang pandang  : dibedakan atas :

1. lapang pandang sentral, seluas 30 derajat, diperiksa dengan layar hitam Byerrum, pada jarak 1 m dengan menggunakan obyek 1 mm putih (isopter 1/1000) atau pada jarak 2 m dengan obyek sebesar 2 mm (isopter 2/2000).
2. lapang pandang perifer, yang dapat diukur dengan perimeter atau kampimeter pada jarak 330 mm dengan menggunakan obyek sebesar 3 mm (isopter 3/330). Pada keadaan normal didapatkan :

superior           : 55 derajat

nasal                : 60 derajat

temporal          : 90 derajat

titik buta (blind spot   = papil N II) terletak15-20 derajat temporal dari titik fiksasi, dapat dicari dengan layar byerrum. Secara kasar lapang pandang dapat diperiksa dengan tes konfrontasi, dimana pada jarak 0,5 m dari penderita, pemeriksa menggerakkan tangannya dari luar ke dalam, sedang penderita satu matanya di tutup.

Dengan mata yang lain, melihat kepada mata pemeriksa yang ada di depannya dan pemeriksa menutup mata yang sebelahnya. Penderita meperhatikan kapan gerak tangan itu mulai terlihat. Gerakan ini diulangi pada meridian lain sampai tercapai 360 derajat. Dengan cara ini dapat dibandingkan lapang pandang pemeriksa dengan lapang pandang penderita, dengan syarat kampus pemeriksa dalam keadaan normal. Tes ini hanya digunakan untuk kerusakan luar saja.

Kelainan lapang pandang pada glaukoma disebabkan adanya kerusakan serabut syaraf. Yang paling dini berupa skotoma relatif atau absolut yang terletak pada daerah 30 derajat sentral. Bermacam-macam skotoma di lapang pandng sentral ini bentuknya sesuai dengan bentuk kerusakan dari serabut syaraf. Kelainan yang mulai terjadi adalah pembesaran blind spot dengan bearing of the blind spot kemudian disusul dengan kelainan syaraf lainnya.

-          kerusakan pada serabut syaraf 1, menimbulkan siedel sign

-          kerusakan pada serabut syaraf 2, menimbulkan skatoma Byerrum

-          kerusakan pada serabut syaraf 3, menimbulkan skatoma arkuata

-          kerusakan pada serabut syaraf 3+4, menimbulkan ring scatoma dengan rhone nasal sign.

Biasanya penderita tidak sadar adanya kerusakan, karena tidak mempengaruhi ketajaman penglihatan sentral. Pada gloukoma lanjut, timbul kelainan lapang pandang perifer yang dimulai dari bagian nasal atas. Kerusakan ini kemudian dapat meluas ketengah. Pada tahap yang telah lanjut semua lapang pandang telah rusak, terkecuali telah tersisa bagian kecil ± 5 derajat sekitar titik fiksasi, dengan tajam penglhatan sentral (asies visus) masih normal, sehingga penderita seolah-olah melihat melalui satu teropong (tunnel vision). Maka tajam penglihatan sentral tak dapat dipakai sebagai ukuran terhadap kerusakan yang ditimbulkan oleh gloukoma.

Tonografi:

Untuk mengukur cairan bilik mata yang dikeluarkan mata melalui trabekula, dalam satu satuan waktu. Caranya Tonometer di letakkan di kornea selama 4 menit dan tekanan intraokular di catat dengan satu grafik, dengan suatu rumus. Dari grafik tersebut dapat di ketahui banyaknya cairan bilik mata yang meninggalkan mata dalam satu satuan waktu (normal:C = 0,13), namun akhir-akhir ini Tonografi banyak meragukan kegunaannya, sehingga banyak yang telah meninggalkannya.

Tes Provokasi: dilakukan pada keadaan yang meragukan.

Untuk Gloukoma sudut terutup:

1. tes kamar gelap: pasien duduk di tempat gelap selama 1 jam, tidak boleh tertidur. Di tempak gelap ini akan terjadi midriasis, yang mengganggu aliran cairan bilik mata ke trabekulum, kenaikan aliran lebih dari 10 mmHg pasti keadaan yang patologis, karena kenaikan sebesar 8 mmHg tergolong mencurigakan.
2. tes membaca : penderita disuruh membaca huruf kecil pada jarak dekat selama 45 menit. Kenaikan tensi 10-15 mmHg patologis.
3. tes midriasis : dengan meneteskan midriatika seperti koksin 2%, homotropin 1% atau neosynephrine 10%. Tensi diukur setiap ¾ jam selama 1 jam. Kenaikan 5 mmHg mencurigakan sedangkan 7 mmHg atau lebih pasti keadaan yang patologis. Karena tes ini mengandung bahaya timbulnya glaukoma akut, sekarang tes ini sudah banyak ditinggalkan.
4. tes bersujud (prone position test) : penderita bersujud selama 1 jam. Kenaikan tensi 8-10 mmHg manandakan mungkin ada sudut yang tertutup, yang perlu disusul dengan gonioskopi. Dengan bersujud, lensa letaknya lebih ke depan, mendorongiris ke depan, menyebabkan sudut bilik menjadi sempit.

Pada penderita glaokoma akut, adapun pemeriksaan fisik yang didapat antara lain :

-          palpebra : bengkak

-          konjungtiva bulbi : hiperemia kongestif, kemotis dengan injeksi silier, injeksi konjungtiva, injeksi episklera

-          kornea : keruh, insensitif karena tekanan pada syaraf kornea

-          bilik mata depan : dangkal, yang dapat dilihat dengan penyinaran bilik mata depan dari samping

-          iris : gambaran corak bergaris tak nyata, karena edema bewarna kelabu

-     pupil : melebar lonjong miring agak vertikal, kadang-kadang didapatkan midriasis yang total warnanya kehijauan, refleks cahaya lamban atau tidak ada sama sekali.

Bila serangan-serangan sudah berulang kali, terjadi untuk waktu yang lama, maka terjadi lepasnya pihmen dari iris, yang masuk ke dalam bilik mata depan menimbulkan kekeruhan juga dapat menempel pada endotel kornea dan tampak keratik presipitat. Dapat juga terjadi perlengketan antara pupil dan lensa (sinekhia posterior), sehingga pupil menjadi tidak teratur, dan sering disangka uveitis. Irisnya tampak diatas permukaan kapsula lensa depan sebagai bercak-bercak putih, seperti susu yang tertumpah di atas meja yang disebut ”Glaukoma flecke”, suatu tanda bahwa mata pernah terkena serangan akut.

Bila glaukoma akut tidak segera diobati dengan baik, timbulah perlekatan-perlekatan antara iris bagian tepi dan jaringan trabekulam yang disebut sinekhia anterior perifer, yang dapat mengakibatkan penyaluran keluar dari humor akueus lebih terhambat lagi.

Pada stadium akut, karena kornea sangat keruh, pemeriksaan bagian dalam mata sukar dilakukan. Funduskopi, pemeriksaan lapang pandang, juga dapat melihat iris, pupil, lensa, baca dapat jelas, bila fase ini sudah berlalu, dimana kornea sudah menjadi agak jernih kembali.

Funduskopi : papil saraf optik menunjukkan penggaungan dan atrofi, seperti pada glaukoma simpleks.

Tonometri : tensi intraokuler pada stadium kongestif lebih tinggi dari pada stadium non kongestif.

Tonografi : menunjukkan outflow yang baik. Tetapi bila sudah ada perlengketan antara iris dan trabekula (gonioskhia, sinekhia anterior perifer) maka aliran nebjadi terganggu.

Gonioskopi : pada waktu tekanan intra okular tinggi, sudut bilik mata depan tertutup, sedang pada waktu tensi intraokular normal, sudutnya sempit. Bila serangan dapat dihentikan maka sesudah 24 jam, biasanya sudut bilik mata depan terbuka kembali, tetapi masih sempit. Kalau terjadi serangan yang berlangsung lebih dari 24 jam, maka akan timbul perlengketan antara iris bagian pinggir dengan trabekula (goniosikhea, sinekhia anterior perifer).

Tes provokasi dilakukan pada keadaan meragukan :

Tes yang dilakukan : tes kamar gelap, tes midriasis, tes membaca, tes bersujud (prone test).

II.7. Penatalaksanaan Glaukoma Akut

Pengobatan medis

Supresi Pembentukan Humor Akueus

Penghambat adrenergic beta adalah obat yang sekarang paling luas digunakan untuk terapi glaucoma. Obat-obat ini dapat digunakan tersendiri atau dikombinasi dengan obat lain. Timolol maleat 0,25% dan 0,5%, betaksolol 0,25% dan 0,5% dan metipranolol 0,3% merupakan preparat-preparat yang sekarang tersedia. Kontraindikasi utama pemakaian obat-obat ini adalah penyakit obstruksi jalan napas menahun terutama asma dan defek hantaran jantung. Untuk betaksolol, selektivitas relative reseptor β1 dan afinitas keseluruhan terhadap semua reseptor β yang rendah menurunkan walaupun tidak menghilangkan resiko efek samping sistemik ini. Depresi, kacau piker, dan rasa lelah dapat timbul pada pemakaian obat penghambat beta topikal.

            Apraklonidin adalah suatu agonis adrenergic α2 baru yang menurunkan pembentukan humor akueus tanpa efek pada aliran keluar. Epinefrin dan dipivefrin memiliki efek pada pembentukan humor akueus.

            Inhibitor karbonat anhidrase sistemik asetazolamid adalah yang paling banyak digunakan, tetapi terdapat alternative yaitu diklorfenamid dan metazolamid digunakan untuk glaucoma kronik apabila terapi topical tidak memberi hasil memuaskan dan pada glaucoma akut dimana tekanan intraocular yang sangat tinggi perlu segera dikontrol. Obat-obat ini mampu menekan pembentukan humor akueus sebesar 40-60%. Asetozolamid dapat diberikan per oral dalam dosis 125-150 mg sampai tiga kali sehari sebagai Diamox Sequels 500 mg sekali atau dua kali sehari, atau dapat diberikan secara intravena (500 mg). inhibitor karbonat anhidrase menimbulkan efek samping sistemik mayoryang membatasi penggunaan obat-obat ini untuk terapi jangka panjang. Sekarang sedang diciptakan inhibitor karbonat anhidrase topical yang memperlihatkan efek menguntungkan dengan penurunan efek samping sistemik. Obat-obat hiperosmotik mempengaruhi pembentukan humor akueus serta menyebabkan dehidrasi korpus vitreus.

Fasilitasi Aliran keluar humor akueus

Obat parasimptomimetik meningkatkan aliran keluar humor akueus dengan bekerja pada aliran trabekular melalui kontraksi atot siliaris. Obat pilihan adlah pilokarpin. Larutan 0,5-6% yang diteteskan beberapa kalisehari, atau gel 4 % yang diteteskan sebelum tidur. Karbakol 0,75-3% adalah obat kolinergik alternative. Obat-obat antikolinesterase ireversibel merupakan obat parasimpatomimetik yang bekerja paling lama. Obat-obat ini adalah demekarium bromide, 0,125 % dan 0,25% dan ekotiopat iodide, 0,03-0,25%, yang umumnya dibatasi denganuntuk pasien afakik atau pseudoafakik karena mempunyai potensi kataraktogenik. Perhatian: obat-obat antikolinesterase ireversibel akan meperkuat efek suksinil kolin yang diberikan selama anesthesia, dan ahli anestesi harus diberitahu mengenai kemungkinan ablasio retina. Semua obat parasimpatomimetik menimbulkan miosis disertai meredupnya penglihatan, terutama pada pasien dengan katarak, dan spasme akomodatif yang mungkin mengganggu bagi pasien muda. Ablasio retina adalah kejadian yang jarang tapi serius.

Epinephrin, 0,25%-2% diteteskan sekali atau dua kali sehari, meningkatkan aliran keluar humor akueus dan sedikit banyak disertai penurunan pembentukan humor akueus. Terdapat sejumlah efek samping akular sksternal, termauk vasodilatasi konjungtiva refleks, endapan adrenosarkom, konjungtivitis folikularis, dan reaksi alergi. Efek samping intraocular yang dapat terjadi adalah edeme macula sistoid pada afakik dan vasokonstriksi uung saraf optikus.

Dipivefrin adalah suatu prodrug epinefrin yang dimetabolisme secara intraokuler menjadi bentuk aktifnya. Epinefrin dan dipivefrin jangan digunakan untuk mata dengan sudut kamera anterior sempit.

Penurunan volume korpus vitreum

Obat-obat hiperosmotik menyebabkan darah menjadi hipertonik sehingga air tertarik keluar dari korpus vitreum dan terjadi penciutan korpus vitreum. Selain ini, juga terjadi penurunan produksi humor akueus. Penurunan volume korpus vitreum bermanfaat dalam pengobatan gloukoma sudut tertutup akut dan gloukoma maligna yang menyebabkan pergeseran lensa kristalina ke depan (disebabkan oleh perubahan volume korpus vitreum atau koroid) dan menyebabkan penutupan sudut (glaucoma sudut tertutup sekunder).

Gliserin (gliserol) oral 1 ml/kg berat dalam sutu larutan 50% dingin dicampur dengan sari lemon adalah obat yang paling sering digunakan, tetapi pemakaiannya pada pengidap diabetes harus berhati-hati. Pilihan lain adalah isosorbin oral dan urea atau monitol intravena.

Miotik, Midriatik & sikloplegik

Konstriksi pupil sangat penting dalam penatalaksanaan glaucoma sudut tertutup akut primer dan pendesakan sudut pada iris plateau. Dilatasi pupil penting dalam pengobatan penutupan sudut akibat iris bombe karena sinekia posterior. Apabila penutupan sudut disebabkan oleh pergeseran lensa ke anterior, sikloplegik (siklopentolat dan atropine) dapat digunakan untuk melemaskan otot siliaris sehingga mengencangkan apparatus zonularis dalam usaha untuk menarik lensa ke belakang.

Terapi bedah & laser

Iridektomi & iridotomi perifer

Sumbatan pupil paling baik dilatasi dengan membentuk komunikasi langsung antara kamera anterior dan posterior sehingga beda tekanan di antara keduanya menghilang. Hal ini dapat dicapai dengan laser neodinium : YAG atau argon (iridotomi perifer) atau dengan tindakan bedah iridektomi perifer. Walaupun lebih mudah dilakukan, tetapi laser memerlukan kornea yang relative jernih dan dapat menyebabkan peningkatan tekanan intraocular yang cukup besar, terutama apabila terdapat penutupan sudut akibat sinekia luas. Iridotomi perifer secara bedah mungkin menghasilkan keberhasilan jangka panjang yang lebih baik, tetapi juga berpotensi menimbulkan penyulit intraoperasi dan pascaoperasi. Iridotomi laser YAG adalah terapi pencegahan yang digunakan pada sudut sempit sebelum terjadi serangan penutup sudut.

Trabekuloplasti laser

Penggunaan laser (biasanya argon) untuk menimbulkan luka bakar melalui suatu ganiolensa ke jalinan trabekular dapat mempermudah aliran keluar humor akueus krena efek luka bakar tersebut pada jalinan trabekular dan kanalis Schlemm serta terjadinya proses-proses selular yang meningkatkan fungsi jalinan trabekular. Teknik ini dapat diterapkan bagi macam-macam bentuk glaucoma sudut terbuka, dan hasilnya bervariasi bergantung pada penyebab yang mendasari. Penurunan tekanan , dan biasanya memungkinkan pengurangan terapi medis dan penundaan tindakan bedah glaucoma. Pengobatan dapat diulang. Penelitian-penelitian terakhir memperlihatkan peran trabekulopati laser terapi awal glaucoma sudut terbuka primer.

Bedah drainase Glaukoma

Tindakan bedah untuk membuat jalan pintas dari mekanisme drainase normal, sehingga terbentuk akses langsung humor akueus dari kamera abterior ke jaringan subkonjungtiva atau orbita, dapat dibuat dengan trabekulotomi atau insersi selang drainase. Trabekulotomi telah menggantikan tindakan-tindakan drainase fullthickness (mis : sklerotomi bibir posterior, sklerostomi termal, trefin). Penyulit utama trabkulotomi adalah kegagalan bleb akibat fibrosis jaringan episklera. Hal ini lebih mudah terjadi pada pasien berusia muda, pasien berkulit hitam, dan pasien yang pernah menjalani bedah drainase glaucoma atau tindakan bedah lain yang melibatkan jaringan episklera. Terapi adjuvant dengan anti metabolit misalnya fluorourasil dan mitomisin berguna untuk meperkecil risiko kegagalan bleb.

Penanaman suatu selang silicon untuk membentuk saluran keluar permanent bagi humor akueus adalah tindakan alternative untuk mata yang tidak membaik dengan trabekulotomi atau kecil kemungkinannya berespons terhadap trabekulotomi atau kecil kemungkinannya berespons terhadap trabekulektomi. Pasien dari kelompok yang terakhir ini adalah mereka yang mengidap glaucoma sekunder, terutama glaucoma neovaskular, glaucoma yang berkaitan dengan uveitis dan glaucoma setelah tindakan tandur kornea.

Sklerestomi laser holmium adalah suatu tindakan baru yang menjanjikan sebagai alternative bagi trabekulektomi.

Goniotomi adalah suatu teknik yang bermanfaat untuk mengobati glaucoma kongnital primer, yang tampaknya terjadi sumbatan drainase humor akueus di bagian dalam jalinan trabekular.

Tindakan siklodestruktif

Kegagalan terapi medis dan bedah dapat menjadi alas an untuk mempertimbangkan tindakan destruksi korpus siliaris dengan laser atau bedah untuk mengontrol tekanan intraokuler. Krioterapi, diatermi, ultrasonografi frekuensi tinggi dan yang paling terakhir, terapi laser neodinium : YAG thermal mode, dapat diaplikasikan ke permukaan mata tepat di sebelah posterior limbus untuk menimbulkan kerusakan korpus siliaris di bawahnya. Juga sedang diciptakan energi laser argon yang diberikan secara transpupilar dan transvitreal langsung ke prosesus siliaris. Semua teknik siklodestruktif tersebut dapat menyebabkan ftisis dan harus dicadangkan sebagai terapi untuk glaucoma yang sulit diatasi.

Terapi khusus untuk Glaukoma sudut tertutup akut primer

Glaukoma sudut tertutup akut adalah suatu kedaruratan oftalmogik!

Terapi pada awalnya ditujukan untuk menurunkan tekanan intraocular. Asetozolamid intravena dan oral ditambahkan dengan oabat hiperosmotik dan penghambat beta topical biasanya akan menurunkan tekanan intraocular. Kemudian dapat digunakan pilokarpin 4% secara intensif, mis :1 tetes setiap 15 menit selama 1-2 jam. Epinefrin jangan digunakan karena obat ini dapat meningkatkan penutupan sudut. Steroid topical dalam dosis tinggi mungkin bermanfaat untuk menurunkan kerusakan iris dan jalinan trabekular. Mungkin diperlukan analgesik sistemik.

Setelah tekanan intraokular dapat dikontrol, harus dilakukan iridektomi perifer untuk membentuk hubungan permanen antara kamera anterior dan posterior, sehingga kekambuhan iris bombe dapat dicegah. Hal ini paling sering dilakukan dengan dengan laser neodinium : YAG, walaupun laser argon juga dapat digunakan. Iridektomi perifer secara bedah diindikasikan apabila terap laser tidak berhasil.

Apabila tekanan intraokular tidak dapat dikontrol secara medis, diindikasikan tindakan sklerostomi laser holmium atau trabekulektomi darurat. Perlu dilakukan pemberian monitol intravena praoperasi untuk menurunkan tekanan intraokuler sebesar mungkin.

Pada semua kasus, mata sebelah harus menjalani iridotomi laser profilaktik.

BAB I

TINJAUAN PUSTAKA

I.1. Definisi Glaukoma

            Glaukoma berasal dari kata Yunani glaukos yang berarti hijau kebiruan, yang memberikan kesan warna tersebut pada pupil penderita glaukoma.

Menurut Von Graefe (abad 19) : Glaukoma merupakan kumpulan beberapa penyakit dengan tanda utama tekanan intraokuler yang tinggi dengan segala akibatnya yaitu, penggauangan dan atrofi saraf optik serta defek lapang pandangan yang khas. 

            Glaukoma merupakan keadaan akhir dimana neuropati optik dengan gambaran spesifik pada papil saraf optik dan lapang pandangan.  Peningkatan tekanan bola mata merupakan faktor resiko yang terutama dan tidak merupakan penyakit glaukoma itu sendiri.

            Glaukoma adalah suatu keadaan dimana tekanan mata seseorang demikian tinggi atau tidak normal sehingga mengakibatkan kerusakan saraf optik dan mengakibatkan gangguan pada sebagian atau seluruh lapang pandangan atau buta. 

Glaukoma ditandai oleh meningkatnya tekanan intraokuler yang disertai oleh pencekungan diskus optikus dan pengecilan lapang pandang. Pada sebagian besar kasus, tidak terdapat penyakit mata lain(gloukama primer).

Glaukoma bukanlah kanker, dan tidak pula ditemukan radang ataupun infeksi.  Glaukoma merupakan penyakit perjalanan progresif yang sering tidak memberikan rasa sakit.  Penglihatan yang hilang pada glaukoma tidak dapat pulih lagi.

I.2. Insidensi 

            Di seluruh dunia, glaukoma dianggap sebagai penyebab kebutaan yang tinggi, 2% penduduk berusia lebih dari 40 tahun menderita glaukoma.  Glaukoma dapat juga didapatkan pada usia 20 tahun, meskipun jarang.  Pria lebih sering terserang dari pada wanita.

            Hampir 80.000 penduduk Amerika Serikat buta akibat glaukoma, sehingga penyakit ini menjadi penyebab utama kebutaan yang dapat dicegah di Amerika Serikat. Di Amerika Serikat diperkirakan terdapat 2 juta pengidap glaukoma.  Glaukoma sudut terbuka primer, bentuk tersering, menyebabkan pengecilan lapang pandang bilateral progresif asimptomatik yang timbul asimtomatik yang timbul perlahan dan sering tidak terdeteksi sampai terjadi pengecilan lapang pandang yang ekstensif. Bentuk-bentuk glaukoma lain merupakan penyebab morbiditas visual yang parah pada semua usia.

 

I.3. Anatomi

            Bagian penting pada Glaukoma adalah sudut filtrasi

Anatomi Sudut Filtrasi:

Sudut filtrasi ini terdapat di dalam limbus kornea.  Limbus adalah bagian yang dibatasi oleh garis yang menghubungkan akhir dari membran Descement dan membran Bowman, lalu ke posterior 0,75 mm, kemudian kedalam mengelilingi kanal Schemm dan trabekula sampai ke coa.

Gambar

Akhir dari membran Descement disebut garis Schwalbe.  Limbus terdiri dari 2 lapisan epitel dan stroma.  Epitelnya 2 kali setebal epitel kornea.  Didalam stromanya terdapat serat-serat saraf dan cabang akhir dari a. Siliaris anterior.  Bagian terpenting dari sudut filtrasi adalah trabekula, yang terdiri dari

1.  Trabekula korneoskleral, serabutnya berasal dari lapisan dalam stroma kornea

Dan menuju ke belakang, mengelilingi kanal schlemm untuk berinsersi pada sklera.

2.  Trabekula uveal, serabut berasal dari lapisan dalam stroma kornea, menuju kescleralspur (insersi dari m. Siliaris) dan sebagian ke m.siliarismeridional. 

3.  Serabut berasal dari akhir membran Descement (garis scwalbe), menuju ke jaringan pengikat m. Siliaris radialis dan sirkularis.

4.   Ligamentum pektinatum rudimenter, berasal dari dataran depan iris menuju ke ke depan iris menuju ke depan trabekula.  Trabekula terdiri dari jaringan kolagen, jaringan homogen, elastis, dan seluruhnya diliputi endotel.  Keseluruhannya merupakan spons yang tembus pandang, sehingga bila ada drah di dalam kanal Schlemm, dapat terlihat dari luar.

 I.4. Fisiologi

            Tekanan intraokular ditentukan oleh kecepatan pembentukan humor akueus dan tahanan terhadap aliran keluarnya dari mata. 

I.4.1 Komposisi Humor Akueus

            Humor akueus adalah suatu cairan jernih yang mengisi kamera anterior dan posterior mata.  Volumenya adalah sekitar 250 miuL dan kecepatan pembentukannya, yang bervariasi diurnal, adalah 1,5- 2 miuL/menit. Tekanan osmotik sedikit lebih tinggi dari pada plasma.  Komposisi humor akueus serupa dengan plasma kecuali bahwa cairan ini memiliki konsentrasi askorbat, piruvat, dan laktat yang lebih tinggi dan protein, urea, dan glukosa yang lebih rendah.

I.4.2 Pembentukan dan Aliran Humor Akueus

            Humor akueus diproduksi oleh korpus siliare.  Ultra filtrat plasma yang dihasilkan di stroma prosesus siliaris dimodifikasi oleh fungsi sawar dan prosesus sekretorius epitel siliaris. Setelah masuk ke kamera posterior, humor akueus mengalir  melalui pupil ke kamera anterior lalu ke jalinan trabekular di sudut kamera anterior .  Selama periode ini, terjadi pertukaran diferensial komponen-komponen dengan darah di iris. 

            Peradangan atau trauma intraokular menyebabkan peningkatan konsentrasi protein.  Hal ini disebut humor akueus plasmoid dan sangat mirip dengan serum darah

I.4.3 Aliran Keluar Humor Akueus

            Jalinan/jala trabekula terdiri dari berkas-berkas jaringan kolagen dan elastik yang dibungkus oleh sel-sel trabekular yang membentuk suatu saringan dengan ukuran pori-pori semakin mengecil sewaktu mendekati kanalis schlemm.  Kontraksi otot siliaris melalui insersinya ke dalam jalinan trabekula memperbesar ukuran pori-pori di jalinan tersebut sehingga kecepatan drainase humor akueus juga meningkat.  Aliran humor akueus ke dalam kanalis schlemm bergantung pada pembentukan saluran saluran traseluler siklik di lapisan endotel.  Saluran eferen dari kanalis schlemm (sekitar 30 saluran pengumpul dan 12 vena akueus) menyalurkan cairan ke dalam sistem vena.  Sejumlah kecil humor akueus keluar dari mata antara berkas otot siliaris dan lewat sela-sela sklera (aliran uveoskleral)

            Resistensi utama terhadap aliran keluar humor akueus dari kamera anterior adalah lapisan endotel saluran Schlemm dan bagian-bagian jalinan trabekular di dekatnya-bukan dari sistem vena.  Tetapi tekanan di jaringan vena episklera menentukan besar minimum tekanan intraokular yang dicapai oleh terapi medis.

I.4.4 Dinamika Tekanan

            Tekanan intraokuler adalah gambaran penting pada glaukoma sehingga diperlukan pengetahuan mengenai dinamika tekanan.

            Istilah tekanan(presure), tegangan(tension), dan regangan (strain) sering dianggap sinonim di beberapa kamus.  Namun harus dipahami adanya perbedaan dan interaksi antara ketiga istilah yang berkaitan tetapi tidak sama ini agar dinamika tekanan galukoma dapat dipahami.

            1.  Tekanan

                        Tekanan hidrostatik adalah gaya persatuan luas yang diberikan oleh fluida (cairan atau gas) di dalam suatu ruangan tertutup.  Pada mata, seperti sistem tertutup yang berisi fluida lainnya, gaya tekanan bekerja normal terhadap dinding struktural (dinding korneosklera).  Tekanan rerata di mata adalah sekitar 14 mmhg.  Untuk perhitungan, sentimeter air merupakan satuan tekanan yang lebih mudah digunakan dari pada milimeter air raksa.  Untuk mengubah milimeter air raksa menjadi sentimeter air, kalikan 1,36.  Dalam satuan yang lebih lazim, tekanan mata rerata adalah sekitar 19 cm (7,5 inci) air, atau 0,25 psi (pon per inci persegi).  Kerusakan akibat glaukoma biasanya mulai terjadi apabila tekanan sekitar dua kali lipat dari nilai tersebut, dan mata pecah apabila tekanan 240 kali dari pada normal.

Tekanan hidrostatik per se tidak menyebabkan kerusakan pada neuron-neuron halus yang berjalan sejajar di dinding sklera.  Seorang penyelam yang berbaring di dasar samudera dapat diperbandingkan dengan sebuah neuron yang terdapat di jaring uveosklera.  Penyelam tersebut tidak akan merasakan gangguan pada kedalaman 43 meter (141 kaki) walaupun tekanan adalah sekitar 3000 mmhg, atau kira-kira sama dengan tekanan di dalam mata yang menimbulkan ruptur.  Tubuh penyelam-walaupun mendapat sekitar 10 ton tekanan hidrostatik-tidak akan terdorong ke dasar samudera, dan neuron tidak akan terdorong ke sklera oleh tekanan hidrostatik.

            2.  Tegangan (tensile stress)

                        Sebuah dongkrak yang menopang sebuah mobil mendapat stres kompresif.  Tali/tambang penyeret yang menarik mobil mendapat tensile stress, atau tegangan. Stres ditentukan oleh besar gaya per satuan luas.  Tensile stress, atau vektor gaya tegangan, bekerja sejajar dinding sklera (berusaha untuk mendorong sklera keluar).  Dengan cara yang sama, tekanan abdomen yang tegak lurus terhadap ikat pinggang hampir analog dengan tekanan intraokular, sedangkan tegangan di sepanjang ikat pinggang yang bekerja untuk memutuskan ikat pinggang analog dengan tegangan sklera.

            Trampoline (kain penyangga akrobat) dan kulit gendang adalah contoh tegangan murni tanpa tekanan.  Tekanan di kedua sisi membran yang menegang tersebut sama.  Besarnya tegangan di sklera, kornea, dan lamina kribrosa tidak sama.  Persamaan tegangan untuk bola berdinding tipis dapat digunakan untuk memperoleh perkiraan tegangan di berbagai bagian dinding korneosklera. Tegangan di sklera berbanding langsung dengan tekanan intraokuler dikalikan dengan jari-jari kelengkungan sklera dan berbanding terbalik dengan dua kali ketebalan sklera.

Tegangan = Tekanan x jari-jari

2 x ketebalan

Balon atau sarung tangan bedah yang dikembungkan menggambarkan hubungan ini

Gambar

Bagian telapak sarung tangan tersebut memiliki ketegangan yang relatif tinggi dan bagian jempol relatif rendah, walaupun tekanan di dalam sarung tangan sama di semua bagian.  Jempol mempunyai tegangan yang lebih rendah karena jari-jari kelengkungannya kecil dan ketebalannya lebih besar dibandingkan dengan faktor-faktor serupa di bagian telapak.  Di mata, tegangan di kornea atau cekungan optikus lebih rendah dari pada di sklera.

            Sebuah mata yang perlahan-lahan mengalami peningkatan tekanan biasanya robek di bawah rektus lateralis karena skera menipis, seperti yang diperkirakan oleh persamaan tegangan.  Peningkatan tekanan mendadak akibat trauma(mis., pukulan balok kayu) sering menyebabkan ruptur mata di limbus karena efek landasan dari korpus vitreum yang lebih kental.

            3.  Regangan

            Regangan adalah perpindahan persatuan panjang.  Perpindahan diukur dengan pengukur regangan.  Regangan dapat menyebabkan kerusakan dan di tubuh dapat menyebabkan nyeri dan kerusakan.  Dengan menggunakan analogi ikat pinggang, regangan adalah regangan/perpindahan ikat pinggang per satuan panjang akibat tegangan yang disebabkan oleh tekanan pada abdomen.

            Untuk menghitung regangan suatu bahan pada tekanan atau tegangan tertentu digunakan satu dari tiga modulus elastisitas. Masing-masing modulus sesuai untuk tipe struktur tertentu.  Thomas Young (1773-1829), seorang dokter Inggris, mengklarifikasikan hubungan komplek ini seperti dijelaskan di paragraf berikut:

            a.  Modulus E Young

Modulus E Young digunakan untuk menentukan sifat elastik struktur tertentu misalnya kabel, bejana bertekanan, kapal selam, sel biologik, organisme multisel, dan mata. E didefinisikan sebagai tegangan yang diperlukan untuk meregangkan suatu bahan dengan satuan potongan melintang menjadi dua kali panjangnya. Hal ini direpresentasikan oleh persamaan berikut :

E =	Perubahan tegangan sklera
	Perubahan panjang sklera persatuan panjang

     

            Dengan demikian, peregangan sklera per satuan panjang (regangan) diturunkan dengan membagi perubahan tegangan sklera oleh modulus E Young sklera.

            b. Shear modulus G

            Shear modulus G digunakan untuk menentukan sifat elastik struktur-struktur, misalnya baut dan mur. G tidak terlalu penting bagi kita dalam pembahasan elastisitas mata. Ini kadang-kadang disbut modulus rigiditas, dan istilah salah “rigiditas sklera” mungkin berasal dari penggunaan shear modulus ini secara tidak tepat pada perhitungan-perhitungan mata.

            c. Bulk modulus K

            bulk modulus K juga tidak terlalu penting bagi kita dalam pembahasan engenai elastisitas mata. Tetapi bulk modulus adalah tekanan hidrostatik (stres kompresif) yang diperlukan untuk memeras (meregangkan) suatu bahan padat menjadi separuh volumenya.

            Persamaan empiris “rigiditas sklera” yang terdapat dibeberapa literatur glaukaoma mirip dengan persamaan bulk modulus. Namun, menggunakan bulk modulus untuk mata hanya akan sahih apabila mata berupa sklera padat yang terkena tekanan hidrostatik eksternal. Namun, mata adalah suatu bola yang hampir sferis yang terdiri dari sklera elastik dan berisi cairan dibawah tekanan sehingga dapat dijelaskan hanya dengan modulus Young, sebagaimana pembuluh-pembuluh tekanan berdinding tipis lainnya.

            Analog ikat pinggang sekarang mungkin dapat digunakan untuk menggambarkan bagaimana neuron-neuron mengalami kerusakan pada glaukoma. Bayangkan seorang yang bertubuh gemuk menggunakan ikat pinggang (sklera) dari kain yang halus (neuron). Setelah berpuasa selama beberapa hari, orang gemuk tersebut makan sangat banyak sehingga terjadi robekan sebagian pada tepi kain yang halus tersebut. Perkembangan proses kerusakan adalah sebagai berikut :

1.      Abdomen yang mengembang (tekanan intra okular) menimbulkan tekanan ringan dengan sudut tegak lurus terhadap ikat pinggang, yang menghasilkan tegangan yang sejajar dengan ikat pinggang (sklera) sehingga ikat pinggang cenderung terlepas.

2.      Tegangan menyebabkan regangan (strain) ikat pinggang, sesuai hukum modulus Young.

3.      Regangan (strain) menyebabkan kerusakan tepi kain yang halus (neuron).