A. Status Responsi
ANAMNESIS
B. KELUHAN UTAMA :
Mencret
C. ANAMNESIS KHUSUS :
Sejak
1 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien
mencret sebanyak + 8 x/hari, berupa cairan, berwarna kuning disertai ampas tanpa disertai darah dan lendir.
D. ANAMNESIS
UMUM
Keluhan mencret disertai panas badan
yang tidak terlalu tinggi,terus menerus, siang sama dengan malam. Keluhan panas badan juga
disertai dengan batuk dan pilek.
Keluhan
mencret tidak disertai mual dan muntah.
Menurut
ibu pasien, pasien tidak rewel dan tidak lebih haus dari biasanya.
Keluhan
tidak disertai dengan perut kembung dan kemerahan disekitar kulit dubur.
Sejak
lahir hingga sekarang pasien diberi ASI sejak usia 6 bulan pasien mulai diberi
bubur susu dan kadang-kadang diberi susu formula.
Keluhan mencret tidak disertai sesak
napas, kejang,
dan penurunan kesadaran.
Buang air kecil pasien tidak ada
kelainan.
Sumber air minum yang digunakan oleh
keluarga untuk keperluan sehari-hari berasal dari ledeng, sebelum dikonsumsi
air di masak terlebih dahulu.
Riwayat di keluarga atau tetangga
sekitar yang menderita mencret seperti inj tidak ada.
Riwayat pengobatan sebelumnya minum
cotrimoxazol 2x3/4 cth.
E. ANAMNESIS
TAMBAHAN
1.
RIWAYAT
IMUNISASI
|
IMUNISASI
|
DASAR (BULAN)
|
ULANGAN
|
|||
|
Hepatitis
B
|
0
|
1
|
6
|
-
|
|
|
BCG
|
1
|
-
|
|||
|
DPT
|
2
|
3
|
4
|
-
|
|
|
Polio
|
0
|
2
|
3
|
4
|
-
|
|
Campak
|
9
|
-
|
|||
Status imunisasi :
Imunisasi dasar lengkap
2. KEADAAN KESEHATAN
Ayah :
Sehat
Ibu :
Sehat
Saudara :
-
Orang Serumah :
-
3.
KEPANDAIAN
Berbalik : 4 bulan
Duduk tanpa bantuan : 6 bulan
Duduk tanpa pegangan : -
Bicara 1 kata : 1 tahun
Bicara 1 kalimat : -
Berjalan 1 tangan dipegang :
11 bulan
Berjalan tanpa dipegang : -
Sekolah :
-
Membaca : -
Menulis : -
4. GIGI GELIGI : pertama, umur 8 bulan
5.
MAKANAN
|
UMUR
|
JENIS MAKANAN
|
KUANTITAS
|
KUALITAS
|
|
0-4 Bulan
|
ASI
|
On Demand (9x20 menit)
|
baik
|
|
4
Bulan-sekarang
|
ASI
Bubur susu
|
ASI On Demand (8x20 menit)
3xmangkok kecil
|
baik
cukup
|
6. PENYAKIT
YANG SUDAH DIALAMI (Beri tanda V pada yang dialami)
Campak Diare Asma Batuk rejan Demam Tifoid Eksim TBC Kuning Kaligata Dif teri Cacing Sakit tenggorokan Tetanus Kejang Batuk pilek
PEMERIKSAAN
FISIK
1. KEADAAN UMUM
Keadaan
sakit : Tampak
sakit ringan
Kesadaran : Composmentis
Sesak :
PCH : tidak ada, Retraksi : tidak ada
Sianosis : Tidak ada
Dehidrasi : Ringan-sedang
Kejang :
Lokal / umum tidak ada, Tonik/klonik tidak ada
TANDA
VITAL
Tekanan
Darah : 100/70 mmHg
Nadi : 88x/menit, regular, equal, isi cukup
Respirasi : 30x/menit, tipe Abdominothorakal
Suhu : 37,2 ° C
PENGUKURAN
Umur :
1 tahun 3 bulan 26 hari
Berat Badan : 9,5 Kg
Panjang Tinggi Badan : 74 cm
Status
Gizi : 95 % (gizi
baik menurut CDC 2000)
Lingkar
Kepala : 48 cm (Normal
menurut Nellhaus)
2.
PEMERIKSAAN
KHUSUS
1.
KEPALA
Bentuk Kepala :
Simetris Normocephal, ubun-ubun besar menutup
Rambut :
Tidak ada kelainan
Mata :
Sklera : ikterik -/-
Conjungtiva :
anemis -/-
Pupil :
bulat isokor
Cekung :
-/-
Air mata :
ada
THT :
Telinga : tidak ada
kelainan
Hidung :
PCH (-), Rhinnorea +/+
Tenggorokan :
Tonsil T1-T1 tenang
Faring tidak hiperemis
Mulut :
Bibir : basah
Lidah :
basah
Langit-langit :
basah, tidak ada kelainan
Gusi :
tidak ada kelainan
2.
LEHER
KGB : Tidak teraba
membesar
Kaku Kuduk : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada
3.
TORAKS
a.
Dinding Dada/Paru
Dinding Dada/Paru
Depan
Inspeksi
: Bentuk dan gerak simetris
Palpasi
: Vokal fremitus kanan = kiri
Perkusi :
tidak dilakukan pemeriksaan
Auskultasi
: VBS kanan = kiri
Ronkhi -/- Wheezing -/-
 |
Belakang Inspeksi :
Bentuk dan gerak simetris
Palpasi : Vokal fremitus kanan = kiri
Perkusi
: Tidak dilakukan pemeriksaan
Auskultasi
: VBS kanan = kiri
Ronkhi
-/- Wheezing -/-
b.
Jantung
Jantung
Inspeksi
: Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi
: Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Tidak dilakukan pemeriksaan
Auskultasi : Bunyi Jantung I dan II murni reguler
Bunyi Jantung tambahan tidak ada
Bising Jantung tidak ada
4. ABDOMEN
Inspeksi
: Datar
Palpasi
: Lembut, turgor kulit kembali
cepat
Perkusi
: Tympani
Auskultasi: Bising usus (+) Normal
5. GENITALIA
Jenis Kelamin : Laki-laki
Kelainan : Tidak ada kelainan
6. ANUS
Perianal rash (+)
7. EKSTREMITAS
Anggota Gerak Atas
Kulit :
Tidak ada kelainan
Sendi :
Tidak ada kelainan
Otot :
Tidak ada kelainan
Refleks :
Tidak ada kelainan
KGB Aksilar: Tidak teraba membesar
Anggota Gerak Bawah
Kulit :
Tidak ada kelainan
Sendi :
Tidak ada kelainan
Otot :
Tidak ada kelainan
Refleks :
Tidak ada kelainan
KGB inguinal: Tidak teraba membesar
Ekstremitas : Akral hangat
8. SUSUNAN
SARAF : Tidak dilakukan pemeriksaan
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
A.LABORATORIUM
DARAH
-
Hb :
14 gr/dl
-
Leukosit :
5600/mm3
-
Hitung jenis
·
Basofil : 0
%
·
Eosinofil : 1 %
·
Netrofil batang :
4 %
·
Netrofil Segmen :
67%
·
Limfosit :
26%
·
Monosit : 2 %
URINE
Tidak dilakukan pemeriksaan
FESES
Makroskopis
Warna : kuning
Bau : indol
skatol
Konsistensi : cair
pH : asam
Lendir : tidak ada
Darah : tidak ada
Mikroskopis
Telur cacing : tidak ada
Sisa makanan : ada
Parasit : (-)
Eritrosit : 0-2 / LPB
Leukosit : 1-2 / LPB
RESUME
Berdasarkan
(Heteroanamnesis) pada tanggal 24 Desember 2007, didapatkan keterangan bahwa
pasien adalah seorang anak laki-laki berusia 6 bulan 12 hari, berat badan 7,2
Kg, tinggi
badan 63 cm, status gizi baik (105%), dibawa oleh ibunya ke RS Dustira dengan keluhan
utama mencret.
Dari anamnesa
didapatkan :
Sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mencret sebanyak + 8 x/hari,
berupa cairan, berwarna kuning disertai
ampas tanpa disertai darah dan lendir.
Keluhan mencret disertai muntah
sebanyak + 6x
berupa cairan dan sisa makanan. Keluhan
disertai panas badan yang tidak terlalu tinggi,terus menerus, siang sama
dengan malam. Keluhan juga disertai dengan batuk dan pilek. Menurut ibunya, pasien menjadi lebih rewel dan lebih haus dari biasanya
sehingga menjadi lebih sering menetek. Selain itu, perut pasien terlihat
kembung. Keluhan juga disertai dengan adanya kemerahan pada kulit sekitar
dubur.
Sejak lahir penderita hanya minum ASI, dan sejak usia 4 bulan pasien
diberi bubur susu.
Keluhan mencret tidak disertai sesak napas, kejang, dan penurunan
kesadaran.
Buang air kecil pasien tidak ada kelainan.
Penderita baru
pertama kali mengalami mencret dan belum pernah berobat kemanapun.
Anamnesis makanan : Kualitas dan kuantitas cukup
Anamnesis imunisasi : Imunisasi dasar belum
lengkap.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan :
Keadaan
Umum : Kesadaran composmentis
Kesan sakit : pasien tampak sakit sedang
Tanda
Vital
Tekanan Darah : Tidak dilakukan
pemeriksaan
Nadi : 145x/menit, regular, equal, isi cukup
Respirasi : 30 x/menit, tipe Abdominothorakal
Suhu : 37,8 ° C
Kepala : Ubun-ubun besar cekung
Mata : Cekung +/+
Air mata +/+
Mulut : Bibir basah
Lidah basah bersih
Abdomen
Inspeksi : Cembung
Palpasi : Lembut, turgor kulit
kembali lambat
Perkusi : Tympani
Auskultasi : Bising usus (+) meningkat
Anus : Perianal
rash (+)
Dari
hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan :
Darah
: Dalam batas normal
Feses
:
Makroskopis
Warna : kuning
Bau : indol
skatol
Konsistensi : cair
Ph : asam
Lendir : tidak ada
Darah : tidak ada
Mikroskopis
Telur cacing : tidak ada
Sisa makanan : ada
Parasit : (-)
Eritrosit : 0-2
Leukosit : 1-2
Telur cacing : (-)
DIAGNOSIS
Diagnosis
Banding :
l
Diare akut non dysentriform e.c Rotavirus + tanpa
dehidrasi
l
Diare akut non dysentriform e.c EPEC + tanpa dehidrasi
Diagnosis Kerja :
- Diare akut non
dysentriform e.c Rotavirus + tanpa dehidrasi
USUL PEMERIKSAAN
- Tes ELISA
- Kultur feces
TERAPI
1. Terapi
A. Oralit 100-200 cc tiap BAB
2. Probiotik 2 x 1
sachet
3. Micronutriazinc
1 x 10 mg selama 14 hari
PROGNOSIS
- Quo ad vitam : ad bonam.
- Quo ad
fuctionam : ad bonam.
DISKUSI
DISKUSI KETERANGAN UMUM
Penderita
adalah seorang anak laki-laki usia 6
bulan 12 hari, berdasarkan statistik, telah dilaporkan bahwa sekitar 40-60%
diare akut pada anak-anak di Indonesia dibawah 5 tahun disebabkan oleh
Rotavirus dengan puncak insiden pada usia dibawah dua tahun. (Alfa Y, 1992)
Penderita
ini berusia 6 bulan 12 hari, sehingga berdasarkan usia kemungkinan etiologinya
yaitu Rotavirus (40-60%).
DISKUSI
ANAMNESIS
“Sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit pasien diare sebanyak + 8 x/hari berupa cairan berwarna kuning
disertai ampas tanpa disertai darah dan
lendir.”
Anamnesis ini bertujuan untuk menyamakan persepsi pemeriksa dengan
ibu pasien tentang pengertian diare, bahwa diare adalah BAB yang tidak normal
dimana terdapat perubahan konsisitensi menjadi lembek / cair dan perubahan
frekuensi ≥3x dalam sehari. (WHO, 1988; Sunoto, 1990)
BAB tanpa lendir dan darah, maka kemungkinan diare bersifat non
invasif.
“Keluhan diare disertai vomitus
sebanyak + 6x
berupa cairan berwarna putih kekuningan. Keluhan juga disertai febris yang
tidak terlalu tinggi. Keluhan juga disertai dengan batuk dan pilek.”
Anamnesis
ini bertujuan untuk mengetahui etiologi diare, gejala-gejala panas badan, batuk
pilek menandakan infeksi oleh virus, bakteri atau parasit. Diare yang
disebabkan oleh Rotavirus menimbulkan gejala panas badan yang tidak begitu
tinggi, disertai muntah dan batuk pilek sedangkan diare yang disebabkan oleh
alergi, keracunan atau malabsorbsi
jarang menimbulkan gejala-gejala tersebut diatas. (Alfa Y, 1992)
Keluhan mencret
disertai kemerahan di sekitar dubur dan perut kembung.
Anamnesis ini menunjukan bahwa pada
pasien terjadi mekanisme diare osmotik yang disebabkan oleh defisiensi enzim
laktase karena pemendekkan villi oleh Rotavirus.
“Selama mencret penderita terlihat lebih haus sehingga sering menetek
dan pasien terlihat lebih rewel dibandingkan biasanya.”
Anamnesis
ini bertujuan untuk menilai derajat dehidrasi dari penderita.
“Keluhan mencret tidak disertai sesak napas, kejang, dan penurunan
kesadaran. Frekuensi BAK tidak ada kelainan.”
Dari anamnesis diatas, tidak
ditemukan tanda-tanda komplikasi dari diare.
DISKUSI PEMERIKSAAN
FISIK
Keadaan umum
”Penderita
tampak sakit ringan, composmentis dan tampak rewel.”
Berdasarkan keadaan umum pasien ini kemungkinan dalam
keadaan dehidrasi ringan-sedang
Tanda Vital
Tekanan
Darah : -
Nadi : 145x/menit, regular, equal, isi cukup
(normal)
Respirasi : 30 x/menit, tipe Abdominothorakal (normal)
Suhu : 37,8 ° C
(normal)
1. Ubun-ubun besar cekung, sedangkan mukosa mulut basah dan air mata masih ada, dan turgor
kulit kembali lambat menunjukan tanda-tanda dehidrasi ringan sedang pada
penderita ini.
2. Pada abdomen didapatkan perut terlihat cembung dan
pada anus terdapat perianal rash, menunjukkan bahwa pada pasien ini terjadi
diare osmotik.
DISKUSI PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan feses
Makroskopis
Warna : kuning
Bau : indol
skatol
Konsistensi : cair
Ph : asam
Lendir : tidak ada
Darah : tidak ada
Mikroskopis
Telur cacing : tidak ada
Sisa makanan : ada
Parasit : (-)
Eritrosit : 0-2
Leukosit : 1-2
Telur cacing : (-)
Dari
pemeriksaan feses diketahui adanya diare osmotik dari keasaman tinja. Diare disentriform dapat
dilihat dari sedimen eritrosit yang >2/lp, pada penderita hanya ditemukan
0-2/lp.
DISKUSI DIAGNOSA BANDING
Diare akut (non invasive)
ec. Rotavirus dengan dehidrasi ringan sedang.
Penderita ini termasuk ke dalam diare akut karena diare timbul mendadak
dan berlangsung kurang dari 2 minggu. Bila diare terus berlanjut lebih dari 2
minggu maka termasuk ke dalam diare kronik.
Rota virus adalah penyebab
terpenting diare yang berat dan mengancam kehidupan anak umur kurang dari 2
tahun di seluruh dunia. Telah dilaporkan bahwa sekitar 40-60% diare akut pada
balita disebabkan oleh Rotavirus dengan puncak insiden pada usia dibawah dua
tahun di Indonesia. (Alfa Y, 1992) Tinja yang cair tanpa lendir dan darah, panas badan yang tidak begitu tinggi, disertai batuk pilek, muntah dan
biasanya pada usia <2 tahun. (Alfa Y, 1992) Diare yang disebabkan
oleh Rotavirus biasanya berlangsung selama 4-5 hari (Rhoads dan Powell, 1991),
sedangkan morfologi usus dan kapasitas absorbsi biasanya kembali normal dalam
waktu 2-3 minggu. (De Witt, 1989)
Diare akut (non invasive)
ec. Enteropatogenik E. coli dengan dehidrasi ringan sedang,Escherichia coli
merupakan penyebab diare kedua setelah Rotavirus pada bayi dan anak (Rennels
MB, 1986), ada 4 jenis E. Coli yang menyebabakan diare yaitu enteropatogenik
(EPEC), enterotoksigenik (ETEC), enteroinvasif (EIEC) dan enterohemoragik
(EHEC).
DISKUSI DIAGNOSA KERJA
Diare akut (non invasive) ec.
Rotavirus dengan dehidrasi ringan sedang
Dasar pertimbangan diagnosa
kerja pada penderita ini :
1. Anamanesis, didapatkan :
-
Terjadi BAB dengan konsisitensi
cair lebih dari 3 kali dalam sehari
- Mencret
berupa cairan berupa cairan berwarna kuning disertai ampas tanpa disertai darah dan lendir.
-
Selama mencret penderita terlihat lebih
haus sehingga sering menetek dan pasien terlihat lebih rewel dibandingkan
biasanya.
-
Terdapat adanya panas badan
yang tidak terlalu tinggi, pilek dan batuk
2. Pemeriksaan fisik, ditemukan :
Penderita tampak sakit ringan, composmentis, dan rewel,
Ubun-ubun besar cekung, sedangkan
mukosa mulut basah dan air mata masih
ada,
perut cembung dan turgor kulit kembali lambat, bising usus meningkat, akral hangat.
3. Pemeriksaan laboratorium :
Pemeriksaan feses didapatkan
warna kuning tanpa darah, konsistensi encer bau indol/skatol, bersifat asam,
dengan sedimen eritrosit 0-2/lp, leukosit 1-2 , telur cacing (-).
DISKUSI USUL PEMERIKSAAN
l Tes ELISA untuk Rotavirus
Untuk menegakkan diagnosa diare yang diesebabkan
oleh Rotavirus.
l Kultur feces untuk E.Coli
Untuk menegakkan diagnosa diare akibat shigella dan mengetahui kepekaan (sensitifitas) E. Coli terhadap
antibiotik.
l
Blood hidrogen test untuk
membuktikan adanya gas hidrogen yang dihasilkan dari penguraian karbohidrat
oleh flora usus
l
Klini test untu membuktikan
adanya karbohidrat di tinja
DISKUSI PENATALAKSAAN
Penatalaksanaan umum
Pada penderita ini didapatkan gejala dehidrasi ringan sedang, maka
rencana terapi B dari WHO yang dilakukan.
Penatalaksanaan khusus
Pemberian probiotik yang bertujuan meningkatkan flora normal usus yang
membantu proses pencernaan dan memperpendek lamanya diare.
Pemberian Zinc yang bertujuan untuk regenerasi sel- sel epitel usus dan memperkuat imunitas
DISKUSI PROGNOSA
·
Quo ad vitam :
ad bonam.
Apabila terdapat komplikasi maka prognosa diare
akan jelek, oleh karena itu penanganan dehidrasi harus segera dan tepat untuk
mencegah terjadinya komplikasi yang mengancam jiwa.
Quo ad functionam : ad bonam.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar